Selasa, 27 November 2012

Formulir A0




 
 


Formulir Pendaftaran Bakal  Calon Peserta
Sertifikasi Guru Tahun 2013
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pendidikan dan Penjaminan Mutu Pendidikan



1.       No. Peserta                                                   :  
2.       Nama Lengkap                                            :  SUPARMAN, S.Pd
3.       NUPTK  (tanpa Spasi)                                :  3840754657200012
4.       Pola Sertifikasi                                             :  PLPG
5.       Bidang Studi Sertifikasi                              :  Matematika
6.       NIP (tanpa Spasi)                                        :  197605082006051004
7.       Golongan                                                      :  III/c
8.       Masa Kerja sebagai Guru                         :  09 tahun 07 bulan (per 1 Juni 2013)
9.       Jenis Kelamin                                              : Laki-Laki
10.    Tempat, Tgl. Lahir                                       :  Tambang, 8 Mei 1976
11.    Pendidikan terakhir / Bid. Studi                                :  S-1/ Pendidikan Matematika
12.    Nama Perguruan Tinggi                            : UNIVERSITAS TANJUNGPURA PONTIANAK
Jenjang Pendidikan Tempat Tugas        : SMA
13.    Mata Pelajaran / Guru Kelas                     :  MATEMATIKA
14.    Beban Mengajar                                          : 24 JAM TATA P MUKA.
15.    Tugas Tambahan                                       :
16.    Masa Kerja Sebagai Pengawas                               :
17.    Sekalah / Tempat Tugas                           :
a. Nama Sekolah                                         : SMA Negeri 1 Tambang
b. Alamat Sekolah                                       : Jalan Raya Pekanbaru – Bangkinang KM. 29 Sei. Pinang
c. Kecamatan                                               : Tambang
d. Kabupaten /Kota                                     : Kampar
e. NSS                                                           : 301114067001
g. NPSN                                                        : 10400371
18. Nomor HP                                                      : 085355925061

Mengetahui
Kepala Sekolah



Drs. D A R W I S
195709271981031007

Bangkinang,  1  Juni 2013
Calon Peserta



SUPARMAN, S.Pd
197605082006051004